 |
URZĄD GMINY ŁOWICZ tel. (46) 830 26 30, fax. (46) 830 26 31 |
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie drogą elektroniczną
□ telefon
□ sms
przez Urząd Gminy Łowicz informacji dotyczących:
□ bieżącego funkcjonowania Gminy Łowicz,
□ informacji dotyczących moich indywidualnych spraw prowadzonych przez Urząd Gminy.
|
imię, nazwisko |
|
|
miejscowość |
|
|
telefon |
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych: Wójta Gminy Łowicz, ul. Długa 12, 99-400 Łowicz, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016, w celach opisanych powyżej.
Niniejsza zgoda obejmuje przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zapoznałam(em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych, o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania, jak również prawie wniesienia w każdym czasie sprzeciwu wobec ich przetwarzania, cofnięcia zgody. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
………………..……………………
data, podpis
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Łowicz, ul. Długa 12, 99-400 Łowicz, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania następujących kategorii Pani/Pana danych osobowych:
- imię i nazwisko,
- miejscowość,
- nr telefonu.
- Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych osobowych (IOD) e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript..
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu ułatwieniu korzystania z usług świadczonych drogą elektroniczną w zakresie przekazywania informacji lokalnych, które są istotne z punktu bezpieczeństwa, wiążące się bezpośrednio z zadaniami publicznymi realizowanymi przez gminę, i nie będą udostępniane innym odbiorcom.
- Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest wyrażona zgoda /art. 6 ust 1 lit a RODO)
- Posiada Pani/Pan prawo do:
- żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
- wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
- cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w każdym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, jakiego dokonano przed wycofaniem zgody.
- Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,
- Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w bazie przez okres świadczenia usługi wysyłania powiadomień sms/połączeń telefonicznych lub do momentu odwołania zgody na powiadomienia.
………………………………………………..
data, podpis
Oświadczenie - wersja do samodzielnego wydruku