URZĄD GMINY ŁOWICZ ul. Długa 12, 99-400 Łowicz tel. (46) 830 26 30, fax. (46) 830 26 31 sekretariat@ug.lowicz.pl

 

OŚWIADCZENIE

 

Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie drogą elektroniczną

□  telefon

□ sms

przez Urząd Gminy Łowicz informacji dotyczących:

□ bieżącego funkcjonowania Gminy Łowicz,

□ informacji dotyczących moich indywidualnych spraw prowadzonych przez Urząd Gminy.

imię, nazwisko
miejscowość
telefon

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych: Wójta Gminy Łowicz, ul. Długa 12, 99-400 Łowicz, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016,  w celach opisanych powyżej.

Niniejsza zgoda obejmuje przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zapoznałam(em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych, o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania, jak również prawie wniesienia w każdym czasie sprzeciwu wobec ich przetwarzania, cofnięcia zgody. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

           ………………..……………………
                                                                             ^{data,  podpis}

               

• Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Łowicz, ul. Długa 12, 99-400 Łowicz, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania następujących kategorii Pani/Pana danych osobowych:
• imię i nazwisko,
• miejscowość,
• nr telefonu.
• Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych osobowych (IOD) e-mail: inspektor@kiodo.pl.
• Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu ułatwieniu korzystania z usług świadczonych drogą elektroniczną w zakresie przekazywania informacji lokalnych, które są istotne z punktu bezpieczeństwa, wiążące się bezpośrednio z zadaniami publicznymi realizowanymi przez gminę, i nie będą udostępniane innym odbiorcom.
• Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest wyrażona zgoda /art. 6 ust 1 lit a RODO)
• Posiada Pani/Pan prawo do:
• żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
• wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
• wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
• cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w każdym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, jakiego dokonano przed wycofaniem zgody.
• Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,
• Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w bazie przez okres świadczenia usługi wysyłania powiadomień sms/połączeń telefonicznych lub do momentu odwołania zgody na powiadomienia.

                                                         ………………………………………………..
                                                                                               ^{data, podpis}

  Oświadczenie – wersja do samodzielnego wydruku